Rzecznik Praw Obywatelskich informuje o wyroku NSA (sygn. akt II GSK 844/18), który rozstrzyga niezwykle istotną kwestię – kiedy minister zdrowia może odmówić refundacji leku. Podkreślenia wymaga fakt, że zastosowana przez NSA wykładnia prawa była zaprzeczeniem niekorzystnego dla pacjentki poglądu prawnego, zaprezentowanego przez ministra zdrowia oraz Wojewódzki Sąd Administracyjny.
Minister zdrowia oceni efekty zdrowotne
Kluczowa regulacja została zawarta w art. 12. ustawy o refundacji. Zgodnie z tym przepisem minister zdrowia wydaje decyzję o objęciu leku refundacją „mając na uwadze uzyskanie jak największych efektów zdrowotnych w ramach dostępnych środków publicznych.”
W dalszej części przepisu jest mowa o kryteriach, które należy uwzględnić przy podejmowaniu decyzji. Najważniejsze z nich to m.in. bezpieczeństwo stosowania leku, skuteczność kliniczna i konkurencyjność cenowa.
Kiedy można odmówić refundacji
Wyrok NSA dotyczył pacjentki cierpiącej na przewlekłą chorobę, która znacząco utrudnia normalne funkcjonowanie. Konieczny był zakup specyficznego leku na bazie medycznej marihuany. Preparat nie jest dostępny w Polsce, jedyną możliwością było jego nabycie za granicą. Cena nie należała do niskich.
Minister zdrowia odmówił refundacji. Według jego opinii nie ma dowodów na to, że potrzebny lek niesie więcej korzyści niż zagrożeń. Uzasadnieniem odmowy była też wysoka cena preparatu. Minister powołał się przy tym na opinie medyczne potwierdzające jego stanowisko.
Decyzja ta została zaskarżona. Wojewódzki Sąd Administracyjny odmówił jej uchylenia. Uznał pogląd prawny ministra za prawidłowy. Zaznaczył jednocześnie, że nie ocenia słuszności tej decyzji, a jedynie jej zgodność z prawem. Specyfika sądownictwa administracyjnego polega na badaniu legalności aktu prawnego. Decyzję administracyjną można uchylić wtedy, gdy jest niezgodna z prawem, a nie wtedy, gdy jest niesprawiedliwa.
Naczelny Sąd Administracyjny po stronie pacjenta
Wyrok WSA został zaskarżony do Naczelnego Sądu Administracyjnego. Skarga kasacyjna została poparta przez Rzecznika Praw Obywatelskich, który w swojej argumentacji skoncentrował się na zasadach konstytucyjnych. Według niego wykładnia prawa dokonana przez WSA (oraz ministra zdrowia na wcześniejszym etapie postępowania) jest sprzeczna z konstytucyjnymi zasadami ochrony zdrowia oraz prawa do godności.
RPO zarzucił ponadto oparcie decyzji odmownej na nierzetelnych podstawach. Minister zdrowia powoływał się na ogólne opracowania naukowe i jednocześnie ignorował opinie lekarzy dotyczące stanu zdrowia pacjentki ubiegającej się o refundację.
Orzeczenie NSA nie wyjaśnia oczywiście wszystkich wątpliwości prawnych dotyczących refundacji leków, ale wyraźnie skłania się w stronę korzystnej dla pacjentów argumentacji Rzecznika Praw Obywatelskich. Odmowa refundacji musi być uzasadniona w sposób rzetelny i przekonujący. Decyzja negatywna w żadnym wypadku nie może być uznana za standard, wymagający jedynie ogólnikowego uzasadnienia.
Autor:
Ekspert Russell Bedford
